DIMANCHE 23 JUIN 2019 « Festival des Vieilles Mécaniques »
BALADE TOURISTIQUE AUTO-MOTO
BULLETIN D’INSCRIPTION
Tarif : 25 € (comprenant les frais d’inscription + plaque de rallye + café croissant + le déjeuner du conducteur). Repas supplémentaires : 15 € adulte – 8 € enfant)
A retourner, accompagné de son règlement avant le 16 juin 2019, à :
HBFM St-Epain Mairie, 27 Grande Rue 37 800 SAINT-EPAIN
Je soussigné
CONDUCTEUR NOM: Prénom
Adresse :
Téléphone : Adresse courriel :
Marque voiture (moto) : Modèle :
Année : Cylindrée (moto) :
Assurance Compagnie : N° contrat
Déclare par la présente :
Posséder le permis de conduire ainsi qu’une assurance en règle pour mon véhicule
Respecter en permanence le code de la route, le rallye se déroulant sur route ouverte à la circulation.
Respecter tout au long de ce rallye, les consignes transmises par les organisateurs.
Qu’en cas de dommages corporels ou matériels, faire mon affaire personnelle des dommages que je pourrais occasionner aux autres, ou subir moi-même, dégageant ainsi les organisateurs de toute responsabilité à mon égard.
Je certifie l’exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus.
DATE : Signature précédée de la mention « Lu et approuvé »
Ci-joint mon règlement, en chèque à l’ordre de « HBFM St-Epain »
Frais d’inscription, 25 € (y compris repas du conducteur) 25 €
Nombre de repas supplémentaires ………. X 15 € (adulte) …... €
……….. X 8 € (enfant) ……. €
TOTAL : ………. €